Penilaian ini
untuk mengetahui fungsi intelektual Lansia.
|
Nama Klien
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Alamat
Nama Pewawancara
|
: Tn/Ny….………………….
: L / P Umur : ….Tahun
: …………………………….
: SD/SMP/SMA/PT
: Jl………….……………….
: …………………………….
|
Tanggal : ……………..
TB/BB : … cm/ …. Kg
Gol Darah : ……………….
|
|
SKORE
|
|
|
|
|
|
+
|
-
|
No.
|
PERTANYAAN
|
JAWABAN
|
|
|
|
1.
|
Tanggal
berapa hari ini ?
|
Hari Tgl
Th
|
|
|
|
2.
|
Hari
apa sekarang ini ?
|
|
|
|
|
3.
|
Apa
nama tempat ini ?
|
|
|
|
|
4.
|
Berapa nomor telpon Anda ?
4.a. Dimana alamat Anda ?
(tanyakan
bila tidak memiliki telpon)
|
|
|
|
|
5.
|
Berapa
umur Anda ?
|
|
|
|
|
6.
|
Kapan
Anda lahir ?
|
|
|
|
|
7.
|
Siapa
Presiden Indonesia sekarang ?
|
|
|
|
|
8.
|
Siapa
Presiden sebelumnya ?
|
|
|
|
|
9.
|
Siapa nama kecil ibu Anda ?
|
|
|
|
|
10.
|
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun ?
|
|
|
|
|
|
Jumlah
Kesalahan Total
|
|
KETERANGAN :
1.
Kesalahan
0 – 2 Fungsi intelektual utuh
2.
Kesalahan
3 – 4 Kerusakan intelektual Ringan
3.
Kesalahan
5 – 7 Kerusakan intelektual Sedang
4.
Kesalahan
8 – 10 Kerusakan intelektual Berat
·
Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan bila
subyek hanya berpendidikan SD
·
Bisa dimaklumi bila kurang dari 1 (satu) kesalahan bila
subyek mempunyai pendidikan lebih dari SD
·
Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan untuk
subyek kulit hitam, dengan menggunakan kriteria pendidikan yang lama.
Dari Pfeiffer E (1975)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar