Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari
|
Nama Klien
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Alamat
|
: Tn/Ny….………………….
: L / P Umur : ….Tahun
: …………………………….
: SD/SMP/SMA/PT
: Jl………….…………………………
|
Tanggal : ……………..
TB/BB : … cm/…. Kg
Gol Darah : …………
|
|
SKORE
|
KRITERIA
|
|
A
|
Kemandirian dalam hal makan, kontinen,
berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi
|
|
B
|
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup
sehari-hari, kecuali satu dari fungsi tersebut
|
|
C
|
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup
sehari-hari, kecuali mandi, dan satu fungsi tambahan
|
|
D
|
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup
sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan
|
|
E
|
Kemandirian
dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, kekamar
kecil dan satu fungsi tambahan
|
|
F
|
Kemandirian
dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, kekamar
kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
|
|
G
|
Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
|
|
Lain-lain
|
Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi
tidak dapat di klasifikasikan sebagai C, D, E atau F
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar