FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
Tanggal
Pengkajian : …………………………..
A. DATA BIOGRAFI
|
Nama
Tempat & Tanggal Lahir
Pendidikan
Terakhir
Agama
Status
Perkawinan
TB/BB
Penampilan
Alamat
Orang Yang Dekat Di hubungi
Hubungan dengan Lansia
Alamat
|
:
………………………………….. L / P
:
………………………..... Gol.Darah : O / A / B / AB
:
TidakSekolah/SD/SLTP/SLTA/DI/DIII/DIV/S1/S2
: Islam/Protestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu
:
Kawin/Belum/Janda/Duda (cerai : Hidup/Mati)
: ……… Cm / ………….. Kg
: ……………………..
Ciri-ciri Tubuh : ………………….
:……………………………………………………………….
………………………………Telp./ ………………………..
: …………………………………..
L/P
: …………………………………….
:………………………………………………………………..
……………………………… Telp./ ………………………..
|
B. RIWAYAT KELUARGA
- Susunan anggota Keluarga
|
No.
|
NAMA
|
L/P
|
HUBUNGAN
KELUARGA
|
PENDIDIKAN
|
PEKERJAAN
|
KETERANGAN
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Genogram :
- Tipe / Bentuk Keluarga :
C. RIWAYAT PEKERJAAN
|
Pekerjaan saat ini
Alamat pekerjaan
Berapa jarak dari rumah
Alat transportasi
Pekerjaan sebelumnya
Sumber pendapatan & Kecukupan
terhadap Kebutuhan
|
:
:
: (Km)
:
:
:
|
D. RIWAYAT
LINGKUNGAN HIDUP
|
Tipe tempat tinggal
Jumlah Kamar
Jumalah Tongkat
di kamar
Kondisi tempat
tinggal
Jumlah orang
yang tinggal
Derajat Privasi
Tetangga
terdekat
Alamat /
Telepon
|
:
:
:
:
:Laki-laki…Orang/Perempuan…Orang
:
:
:
|
E. RIWAYAT REKREASI
|
Hobby / Miat
Keanggotaan Organisasi
Liburan Perjalanan
|
: …………………….
: …………………….
: …………………….
|
F. SISTEM PENDUKUNG
|
Perawat/Bidan/Dokter/Fisioterapi
Jarak dari rumah
Rumah Sakit
Klinik
Pelayanan
Kesehatan dirumah
Makanan yang
dihantarkan
Perawatan
sehari-hari yang dilakukan keluarga
Lain-lain
|
: …………………….
: …………………….
: …………………….Km
:
…………………….Km
: …………………….
: …………………….
: …………………….
: …………………….
|
G. DISKRIPSI KEKHUSUSAN
|
Kebiasaan Ritual
Yang Lainnya
|
: …………………….
: …………………….
|
H. STATUS KESEHATAN
|
Status kesehatan umum selama
setahun yang lalu
Status kesehatan umum selama 5
tahun yang lalu
|
: ………………………………………………….
: ………………………………………...
|
KELUHAN UTAMA :
…………………………………………………………………………………..
|
Provokative / paliative
Quality / Quantity
Region
Severity Scale
Timming
|
: …………………….
: …………………….
: …………………….
: …………………….
: …………………….
|
Pemahaman & Penatalaksanaan
Masalah Kesehatan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
OBAT-OBATAN :
|
No.
|
Nama Obat
|
Dosis
|
Keterangan
|
|
|
|
|
|
STATUS IMMUNISASI : (Catat
tanggal terbaru)
Tetanus, Difteri :
…………………………………………………………..
Influensa : …………………………………………………………..
Pneumothoraks : …………………………………………………………..
Alergi : (Catatan agen dan reaksi spesifik)
|
Obat-obatan
Makanan
Faktor
Lingkungan
|
: …………………….
: …………………….
: …………………….
|
Penyakit yang diderita :
Hipertensi Rheumatoid Asthma Dimensia
I. AKTIVITAS
HIDUP SEHARI-HARI (ADL)
|
Indeks Katz
Oksigenasi
Cairan &
Elektrolit
|
: A/B/C/D/E/F/G
: …………………….
: …………………….
|
|
Nutrisi
Eliminasi
Aktivitas
Istirahat & Tidur
Personal Hygiene
Seksual
Rekreasi
Psikologis
|
: …………………….
: …………………….
: …………………….
: …………………….
: …………………….
: …………………….
: …………………….
: …………………….
: …………………….
: …………………….
: …………………….
: …………………….
: …………………….
|
|
Keadaan Umum
Tingkat Kesadaran
Skala Koma Glasgow
Tanda-tanda Vital
|
: ……………………………………………………
:
Composmentis, Apatis, Somnolens, Suporus, Coma
: Eye …….. Verbal …… Psikomotor ……
: Pols=…
Temp=… RR=…. Tensi=….
: …………………….
: …………………….
: …………………….
: …………………….
: …………………….
: …………………….
: …………………….
: …………………….
: …………………….
: …………………….
: …………………….
: …………………….
: …………………….
: …………………….
|
K. STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL
Short Porteble mental Status
Questionnaire (SPMSQ) ……………………………….
Mini Mental State
Exam (MMSE) : ………………………………………………….
Inventaris
Depresi Beck : ……………………………………………………………..
APGAR Keluarga : ……………………………………………………………………….
L. DATA
PENUNJANG
1. Labvoratorium : ……………………………………………………………………………………..
2. radiologi : ….…………………………………………………………………..
INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari
|
Nama Klien
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Alamat
|
: Tn/Ny….………………….
: L / P Umur : ….Tahun
: …………………………….
: SD/SMP/SMA/PT
: Jl………….…………………………
|
Tanggal : ……………..
TB/BB : … cm/…. Kg
Gol Darah : …………
|
|
SKORE
|
KRITERIA
|
|
A
|
Kemandirian dalam hal makan, kontinen,
berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi
|
|
B
|
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup
sehari-hari, kecuali satu dari fungsi tersebut
|
|
C
|
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup
sehari-hari, kecuali mandi, dan satu fungsi tambahan
|
|
D
|
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup
sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan
|
|
E
|
Kemandirian
dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, kekamar
kecil dan satu fungsi tambahan
|
|
F
|
Kemandirian
dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, kekamar
kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
|
|
G
|
Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
|
|
Lain-lain
|
Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi
tidak dapat di klasifikasikan sebagai C, D, E atau F
|
SHORT PORTABLE
MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
Penilaian ini
untuk mengetahui fungsi intelektual Lansia.
|
Nama Klien
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Alamat
Nama Pewawancara
|
: Tn/Ny….………………….
: L / P Umur : ….Tahun
: …………………………….
: SD/SMP/SMA/PT
: Jl………….……………….
: …………………………….
|
Tanggal : ……………..
TB/BB : … cm/ …. Kg
Gol Darah : ……………….
|
|
SKORE
|
|
|
|
|
|
+
|
-
|
No.
|
PERTANYAAN
|
JAWABAN
|
|
|
|
1.
|
Tanggal
berapa hari ini ?
|
Hari Tgl
Th
|
|
|
|
2.
|
Hari
apa sekarang ini ?
|
|
|
|
|
3.
|
Apa
nama tempat ini ?
|
|
|
|
|
4.
|
Berapa nomor telpon Anda ?
4.a. Dimana alamat Anda ?
(tanyakan
bila tidak memiliki telpon)
|
|
|
|
|
5.
|
Berapa
umur Anda ?
|
|
|
|
|
6.
|
Kapan
Anda lahir ?
|
|
|
|
|
7.
|
Siapa
Presiden Indonesia sekarang ?
|
|
|
|
|
8.
|
Siapa
Presiden sebelumnya ?
|
|
|
|
|
9.
|
Siapa nama kecil ibu Anda ?
|
|
|
|
|
10.
|
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun ?
|
|
|
|
|
|
Jumlah
Kesalahan Total
|
|
KETERANGAN :
1.
Kesalahan
0 – 2 Fungsi intelektual utuh
2.
Kesalahan
3 – 4 Kerusakan intelektual Ringan
3.
Kesalahan
5 – 7 Kerusakan intelektual Sedang
4.
Kesalahan
8 – 10 Kerusakan intelektual Berat
·
Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan bila
subyek hanya berpendidikan SD
·
Bisa dimaklumi bila kurang dari 1 (satu) kesalahan bila
subyek mempunyai pendidikan lebih dari SD
·
Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan untuk
subyek kulit hitam, dengan menggunakan kriteria pendidikan yang lama.
Dari Pfeiffer E (1975)
MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
Menguji Aspek -
Kognitif dari Fungsi Mental
|
NILAI
|
PASIEN
|
PERTANYAAN
|
|
Maksimum
|
|
|
|
ORIENTASI
|
||
|
5
|
|
(Tahun, Musim, Tgl, Hari, Bulan, apa sekarang ? dimana
|
|
5
|
|
kita
: (Negara Bagian, Wilayah, Kota) di RS, Lantai ?)
|
|
REGISTRASI
|
||
|
3
|
|
Nama 3 Obyek (1 detik untuk mengatakan masing-masing)
tanyakan klien ke 3 obyek setelah anda telah mengatakan. Beri 1 point untuk
tiap jawaban yang benar, kemudian ulangi
sampai ia mempelajari ke 3 nya jumlahkan percobaan & catat. Percobaan : ……………………
|
|
PERHATIAN
& KALKULASI
|
||
|
5
|
|
Seri 7's ( 1 point tiap benar, berhenti setelah 5
jawaban, berganti eja kata ke belakang) ( 7 kata dipilih eja dari belakang)
|
|
MENGINGAT
|
||
|
3
|
|
Minta
untuk mengulangi ke 3 obyek diatas, beri 1 point untuk tiap kebenaran.
|
|
BAHASA
|
||
|
9
|
|
Nama
pensil & melihat (2 point)
Mengulang
hal berikut tak ada jika ( dan atau tetapi) 1 point
|
|
30
|
|
Nilai
Total
|
KETERANGAN :
Mengkaji Tingkat
Kesadaran klien sepanjang Kontinum :
Composmentis,
Apatis, Somnolens, Suporus, Coma.
Nilai Maksimum
30 (Nilai 21 / kurang indikasi ada kerusakan kognitif à perlu
penyelidikan lanjut)
INVENTARIS DEPRESI
BECK
(Penilaian Tingkat Depresi Lansia
dari Beck & Decle, 1972)
|
Nama Klien
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Alamat
Nama Pewawancara
|
: Tn/Ny….………………….
: L / P Umur : ….Tahun
: …………………………….
: SD/SMP/SMA/PT
: Jl………….……………….
: …………………………….
|
Tanggal : ……………..
TB/BB : … cm/ …. Kg
Gol Darah : ……………….
|
|
SKORE U R A I A N
|
||
|
A
|
KESEDIHAN
|
|
|
3
|
Saya sangat sedih/tidak bahagia,
dimana saya tidak dapat menghadapinya
|
|
|
2
|
Saya galau/sedih sepanjang waktu
dan tidak dapat keluar darinya
|
|
|
1
|
Saya merasa sedih/galau
|
|
|
0
|
Saya tidak merasa sedih
|
|
|
B
|
PESIMISME
|
|
3
|
Merasa masa depan adalah sia-sia
& sesuatu tidak dapat membaik
|
|
2
|
Merasa tidak punya apa-apa &
memandang ke masa depan
|
|
1
|
Merasa kecil hati tentang masa
depan
|
|
0
|
Tidak begitu pesimis / kecil hati
tentang masa depan
|
|
C
|
RASA KEGAGALAN
|
|
3
|
Merasa benar-benar gagal sebagai
orang tua (suami/istri)
|
|
2
|
Bila melihat kehidupan
kebelakang, semua yang dapat saya lihat kegagalan
|
|
1
|
Merasa telah gagal melebihi orang
pada umumnya
|
|
0
|
Tidak merasa gagal
|
|
D
|
KETIDAK PUASAN
|
|
3
|
Tidak puas dengan segalanya
|
|
2
|
Tidak lagi mendapat kepuasan dari
apapun
|
|
1
|
Tidak menyukai cara yang saya
gunakan
|
|
0
|
Tidak merasa tidak puas
|
|
E
|
RASA BERSALAH
|
|
3
|
Merasa seolah sangat beuruk /
tidak berharga
|
|
2
|
Merasa sangat bersalah
|
|
1
|
Merasa buruk/tidak berharga
sebagai bagian dari waktu yang baik
|
|
0
|
Tidak merasa benar-benar bersalah
|
|
F
|
TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI
|
|
3
|
Saya benci diri saya sendiri
|
|
2
|
Saya muak dengan diri saya
sendiri
|
|
1
|
Saya tidak suka dengan diri saya
sendiri
|
|
0
|
Saya tidak merasa kecewa dengan
diri sendiri
|
|
G
|
MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI
|
|
3
|
Saya akan bunuh diri jika saya
punya kesempatan
|
|
2
|
Saya punya rencana pasti tentang
tujuan bunuh diri
|
|
1
|
Saya merasa lebih baik mati
|
|
0
|
Saya tidak punya pikiran tentang
membahayakan diri sendiri
|
|
H
|
MENARIK DIRI DARI SOSIAL
|
|
3
|
Saya telah kehilangan semua minat
saya pada orang lain & tidak perduli pada mereka semuanya
|
|
2
|
Saya telah kehilangan semua minat
saya pada orang lain & mempunyai sedikit perasaan pada mereka
|
|
1
|
Saya kurang berminat pada orang
lain dari pada sebelumnya
|
|
0
|
Saya tidak kehilangan minat pada
orang lain
|
|
I
|
KERAGU-RAGUAN
|
|
3
|
Saya tidak dapat membuat
keputusan sama sekali
|
|
2
|
Saya mempunyai banyak kesulitan
dalam membuat keputusan
|
|
1
|
Saya berusaha mengambil keputusan
|
|
0
|
Saya membuat keputusan yang baik
|
|
J
|
PERUBAHAN GAMBARAN DIRI
|
|
3
|
Merasa bahwa saya jelek / tampak
menjijikan
|
|
2
|
Merasa bahwa ada perubahan yang
permanen dalam penampilan
|
|
1
|
Saya khawatir saya tampak tua /
tidak menarik & ini membuat saya tidak menarik
|
|
0
|
Tidak merasa bahwa saya tampak
lebih buruk daripada sebelumnya
|
|
K
|
KESULITAN KERJA
|
|
3
|
Tidak melakukan pekerjaan sama
sekali
|
|
2
|
Telah mendorong diri saya sendiri
dengan keras untuk melakukan sesuatu
|
|
1
|
Memerlukan upaya tambahan untuk
memulai melakukan sesuatu
|
|
0
|
Saya dapat berkerja ± sebaik-baiknya
|
|
L
|
KELETIHAN
|
|
3
|
Saya sangat lelah untuk melakukan
sesuatu
|
|
2
|
Saya merasa lelah untuk melakukan
sesuatu
|
|
1
|
Saya merasa lelah dari yang
biasanya
|
|
0
|
Saya tidak merasa lebih lelah
biasanya
|
|
M
|
ANOREKSIA
|
|
3
|
Saya tidak lagi punya nafsu makan
sama sekali
|
|
2
|
Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
|
|
1
|
Nafsu makan saya tidak sebaik
sebelumnya
|
|
0
|
Nafsu makan saya tidak buruk dari
biasanya
|
KETERANGAN :
|
PENILAIAN
|
|
|
0 - 4
|
Depresi Tidak Ada / Minimal
|
|
5 - 7
|
Depresi Ringan
|
|
8 - 15
|
Depresi Sedang
|
|
16 +
|
Depresi Berat
|
APGAR KELUARGA
DENGAN LANSIA
Alat Skrining
Singkat Yang dapat digunakan untuk
mengkaji Fungsi Sosial lansia
|
Nama Klien
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Alamat
|
: Tn/Ny….………………….
: L / P Umur : ….Tahun
: …………………………….
: SD/SMP/SMA/PT
: Jl………….…………………………
|
Tanggal : ……………..
TB/BB : … cm/…. Kg
Gol Darah : …………
|
|
NO.
|
U R A I A N
|
FUNGSI
|
SKORE
|
|
1.
|
Saya puas bahwa saya dapat kembali
pada keluarga (teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya.
|
ADAPTATION
|
|
|
2.
|
Saya puas dengan cara keluarga
(teman-teman) saya membicarakan sesuatu dengan saya & mengungkap- kan
masalah dengan saya
|
PARTNERSHIP
|
|
|
3.
|
Saya puas dengan cara keluarga
(teman-teman) saya menerima & mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas / arah baru
|
GROWTH
|
|
|
4.
|
Saya puas dengan cara keluarga
(teman-teman) saya mengekspresikan afek & berespons terhadap emosi-emosi
saya seperti marah, sedih / mencintai.
|
AFFECTION
|
|
|
5.
|
Saya puas dengan cara teman-teman
saya & saya menyediakan waktu bersama-sama.
|
RESOLVE
|
|
|
PENILAIAN :
Pertanyaan-pertanyaan yang di Jawab
:
|
TOTAL
|
|
|
ANALISA DATA
|
No.
|
DATA
SUBYEKTIF/OBYEKTIF
(Sign/Symptom)
|
INTERPRESTASI
(Etiologi)
|
MASALAH
(Problem)
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PRIORITAS
MASALAH
1.
…………………………………………………………………….
2.
…………………………………………………………………….
3.
…………………………………………………………………….
4.
…………………………………………………………………….
RENCANA TINDAKAN
|
No
|
DX KEP
|
TUJUAN/
KRITERIA
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
IMPLEMENTASI
|
EVALUASI
( S O A P )
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
CATATAN
PERKEMBANGAN
|
No.
|
Hari/Tgl/Jam
|
Diagnosa No
|
Catatan
Perkembangan
( S O A
P )
|
EVALUASI
|
Ttd/
Nama
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar